Formulaire de mise en candidature au Prix de la défense des intérêts de base

Prix de la défense des intérêts de base

* – champ obligatoire

Renseignements personnels sur la personne proposée

Nom complet du candidat *

Adresse

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Courriel *

Discipline

Le candidat est-il membre de l’ACTRM?

Oui

Non

Présentée par

Nom complet *

Membre no

Téléphone (jour)

* Votre courriel *

Autorisez-vous l’ACTRM à divulguer votre nom en tant que proposeur à la personne dont vous avez proposé la candidature si elle nous le demande?

Oui

Non

Critères de sélection

Veuillez répondre aux questions suivantes qui reposent sur les critères établis pour la mise en candidature au Prix de la défense des intérêts de base. Chaque réponse à une question ne doit pas dépasser 250 mots. Si possible, utilisez des exemples différents de ceux qui figurent au CV du candidat ou développez les éléments du CV.

La personne dont la candidature est proposée a-t-elle participé à des activités de relations gouvernementales ou de défense publique des intérêts de la profession de TRM à l’échelle nationale, provinciale ou locale?

La personne dont la candidature est proposée a-t-elle, par la défense des intérêts, contribué à la croissance de la profession de TRM dans un ou plusieurs des domaines suivants :

(Il est compris que la personne peut ne pas avoir été active dans chacun des cinq domaines indiqués.)

1. Pratique clinique

2. Éducation

3. Recherche

4. Administration

5. Reconnaissance générale de la profession

La personne dont la candidature est proposée a-t-elle incité d’autres personnes à défendre les intérêts de la profession?

Si possible, inclure un exemplaire du curriculum vitae du candidat (format Word ou PDF).

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